HOPE studie

De HOPE-studie is opgezet om te onderzoeken of behandeling met een ACE-remmer, in dit geval ramipril, dan wel behandeling met vitamine E het ontstaan of verergeren van problemen met hart en bloedvaten kan verminderen. HOPE is een afkorting van Heart Outcomes Prevention Evaluation: beoordeling van het resultaat van preventie op het hart.

Inleiding
De acute gevolgen van hart- en vaatziekten, te weten het hartinfarct en de beroerte, vormen nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak. Risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten zijn een verhoogd cholesterol gehalte, hoge bloeddruk, roken en diabetes mellitus. Ondanks het feit dat iedereen weet dat roken slecht is voor de gezondheid, rookt nog steeds 30% van de Nederlandse bevolking! We weten dat behandeling van deze risicofactoren de kans op hart- en vaatziekten aanzienlijk vermindert. Een goede instelling van diabetes mellitus heeft vooral een gunstig effect op microvasculaire complicaties bij type 1 en type 2 diabetes mellitus, zoals de UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) en de DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) hebben aangetoond.

Medicijnen
Medicamenten die het angiotensine-converterend enzym (ACE) remmen, worden ACE-remmers genoemd. Zij worden vaak gebruikt om te hoge bloeddruk te verlagen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat zij een effect hebben op de functie van bloedvaten, en wellicht ook dat zij het ontstaan van hart- en vaatziekten kunnen verminderen. Onderzoekingen hebben aangetoond dat behandeling met een ACE-remmer bij patiënten na een hartinfarct en bij mensen met slechte pompfunctie van het hart  de kans op hartinfarct en overlijden vermindert. Daarnaast lijken ACE-remmers een gunstig effect te hebben op het ontstaan van nierbeschadiging en mogelijk ook oogproblemen bij personen met diabetes mellitus.

Vitamine E
Chemische veranderingen van cholesterol deeltjes in het bloed spelen mogelijk een rol bij ontstaan van slagaderverkalking. In proefdieren is aangetoond dat behandeling met vitamine E deze chemische veranderingen vermindert, en het ontstaan van slagaderverkalking kan vertragen. Uit onderzoek bij de mens is naar voren gekomen dat personen die veel fruit, groente en andere voedingsbestanddelen gebruiken die rijk zijn aan vitamine E een lagere kans hebben op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Onderzoekingen naar het effect van vitamine E op het ontstaan van hart- en vaatziekten hebben echter tegenstrijdige resultaten opgeleverd.

HOPE
De HOPE-studie is opgezet om te onderzoeken of behandeling met een ACE-remmer, in dit geval ramipril, dan wel behandeling met vitamine E het ontstaan of verergeren van problemen met hart en bloedvaten kan verminderen. HOPE is een afkorting van Heart Outcomes Prevention Evaluation: beoordeling van het resultaat van preventie op het hart.
HOPE is dus een studie, waarin de effecten van ramipril en vitamine E bij 9541 patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten werden bestudeerd. Mannen en vrouwen boven de leeftijd van 55 jaar konden aan deze studie deelnemen, wanneer zij bekend waren met hart- en vaatziekten (hartziekte van de kransslagaderen, doorgemaakte beroerte, vaatlijden van de benen), of wanneer zij diabetes mellitus hadden met tenminste één andere risicofactor zoals:

* hoge bloeddruk
* een verhoogd totaal cholesterolgehalte (> 5,2 mmol/l)
* een verlaagd HDL cholesterolgehalte (kleiner of gelijk 0,9 mmol/l)
* roken
* microalbuminurie (licht verhoogde uitscheiding van eiwit in de urine)
* of wanneer zij bekend zijn met een vaataandoening.

Patiënten met slechte pompfunctie van het hart werden uitgesloten van deelname. Bij die mensen is al bekend dat behandeling met een ACE-remmer gunstig is! Ook mensen die om wat voor reden al een ACE-remmer of vitamine E gebruikten konden niet deelnemen, evenmin als mensen die een slecht ingestelde te hoge bloeddruk of sterk verhoogde eiwituitscheiding in de urine hadden, dan wel die recent een hartinfarct of beroerte hadden doorgemaakt.
De helft van de deelnemers ging ramipril gebruiken. In de aanvangsfase gebruikten zij 1x daags 2.5 mg ramipril gedurende 7 tot 10 dagen; deze dosis werd daarna geleidelijk aan verhoogd naar 1x daags 10 mg wanneer zich geen bijwerkingen voordeden. Mensen bij wie tijdens behandeling met ramipril de nierfunctie verslechterde of bij wie het kalium gehalte van het bloed tot hoger dan 5,5 mmol/l steeg, werden uitgesloten. De andere helft van de patiënten gebruikte placebo, een op ramipril lijkend medicijn, maar zonder werking op hart en bloedvaten. Dit is zeer gebruikelijk in onderzoek, en is bedoeld om zo objectief mogelijk na te gaan of het medicament een gunstig effect heeft; immers, wanneer men denkt het medicijn te gebruiken, kan dat alleen al een gering gunstig effect hebben. Nog de deelnemende patiënten, noch de behandelende artsen wisten welk middel iemand gebruikte.
Daarnaast ontving de ene helft van de deelnemende patiënten in de groep, die met ramipril werd behandeld vitamine E, en wel in een dosering van 400 IE per dag en de andere helft placebo. Hetzelfde gold voor de ramipril-placebogroep (tabel 1). Al deze medicijnen werden gebruikt in aanvulling, dus boven op de medicijnen die reeds werden gebruikt vanwege hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk of een verhoogd cholesterol gehalte.
De deelnemende patiënten bezochten de polikliniek regelmatig. Bij ieder bezoek werden door de behandelende artsen allerlei gegevens verzameld zoals over problemen met hart of bloedvaten, het gebruik van de diverse medicijnen en eventuele bijwerkingen. Alle problemen met hart en bloedvaten werden neergeschreven op speciale formulieren; vervolgens werden deze door een centrale commissie volgens standaardcriteria beoordeeld.

Waar werd het onderzoek uitgevoerd?
De deelnemende patiënten begonnen met de studie tussen december 1993 en juni 1995. In totaal namen 267 klinieken in Canada, Noord- en Zuid-Amerika en Europa deel. De studie werd georganiseerd en gecoördineerd vanuit de Canadese Cardiovascular Collaboration Project Office. Dit bureau is verbonden aan de McMaster Universiteit van Hamilton, Canada. In Nederland werd door 3 ziekenhuizen en organisaties aan deze studie deelgenomen, te weten het Twee Steden ziekenhuis te Tilburg (dr. R. van Doorn), de research-organisatie Good Clinical Practice te Rotterdam (dr. H. Mulder, dr. N. Vogel), en het Academisch Ziekenhuis Maastricht (dr. J.P. Sels, prof. dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, dr. B.H.R. Wolffenbuttel).
De aanvankelijk voorgestelde studieduur was 5-6 jaar. Een onafhankelijke beoordelingscommissie beoordeelde jaarlijks de voortgang van de studie. Op 22 maart 1999 was het advies van deze commissie om het onderzoek voortijdig te beëindigen vanwege het waargenomen gunstige effect van ramipril.

Resultaten
Bijna 27% van de deelnemende patiënten waren vrouwen, 55% was ouder dan 65 jaar. In totaal was 47% bekend met hoge bloeddruk en 39% had diabetes mellitus. De resultaten van de behandeling met ramipril zijn gebaseerd op 9297 patiënten aangezien 244 patiënten deelnamen aan een klein deelonderzoek naar de effecten van een lage dosis ramipril, te weten 2.5 mg per dag. De gegevens van vitamine E-suppletie zijn gebaseerd op een totaal van 9541 deelnemers (tabel 2).
De waargenomen effecten waren zeer belangrijk. In de groep van mensen, behandeld met ramipril, waren er 651 patiënten (14,1%) die overleden als gevolg van een hart of bloedvat probleem, of die een hartinfarct of een beroerte doormaakten. Daarentegen waren dit er 826 (17,7%) in de placebogroep. Dit betekent dat behandeling met ramipril dit risico met 22% verminderde. Ook de totale sterfte nam significant af (risicovermindering 16%, p=0,005).
Tevens was er een aanzienlijke vermindering van het aantal mensen dat een operatie aan de kransvaten van het hart moest ondergaan, van het aantal patiënten met een plotselinge hartstilstand, van het aantal mensen bij wie hartklachten verergerden of hartfalen ontstond, en van het aantal mensen dat complicaties ontwikkelde als gevolg van diabetes.
Het gunstige effect van ramipril werd vastgesteld bij allerlei groepen deelnemers. Mensen met en zonder diabetes, mannen en vrouwen, oudere en jongere patiënen, mensen met en zonder hoge bloeddruk, toonden dezelfde gunstige vermindering van het risico op hart- en vaatziekten.

Tot teleurstelling van de onderzoekers bleek behandeling met vitamine E geen enkel effect op het beloop en risico van hart- en vaatziekten te hebben.

Conclusies
Samenvattend kunnen we stellen dat de HOPE-studie is een belangrijke studie met klinisch zeer relevante resultaten: behandeling met de ACE-remmer ramipril, in een dosering van 10 mg 1x daags, leidde tot een vermindering van 20 tot 30% in problemen met hart en bloedvaten en overlijden bij mensen met een hoog risico. Ook verminderde ramipril de kans op het ontwikkelen van diabetische complicaties, waaronder het ontstaan van verhoogde eiwit uitscheiding in de urine.
Nogmaals moet worden benadrukt dat behandeling met ramipril werd voorgeschreven bovenop een reeds bestaande behandeling voor hart- en vaatziekten. Van de deelnemers aan de HOPE-studie gebruikte meer dan 70% aspirine, terwijl 40% van hen een cholesterolverlagend medicijn gebruikte, en meer dan 60% medicijnen om de bloeddruk te verlagen.
In de dagelijkse praktijk wordt ramipril nogal eens gebruikt als bloeddrukverlagend medicijn. Echter, de gunstige effecten van ramipril die in de HOPE-studie zijn waargenomen, berusten slechts in geringe mate op het effect op de bloeddruk. Immers, het verschil in de hoogte van de bloeddruk tussen mensen die met ramipril werden behandeld, en mensen die niet met dit middel werden behandeld, was zeer gering. Dit betekent niet dat ramipril weinig effect op de bloeddruk heeft, integendeel. Echter, de gemiddelde waarden van de bloeddruk van de deelnemers bij aanvang van de HOPE-studie was reeds nagenoeg normaal. Het is derhalve veel waarschijnlijker dat het mechanisme waarmee de ACE-remmer ramipril zijn gunstige uitwerking heeft, gebaseerd is op specifieke effecten op de functie van onze bloedvaten.
Het mag duidelijk zijn dat de resultaten van de HOPE studie zeer belangrijk zijn, en aanleiding zullen geven om de behandeling van mensen met aandoeningen van hart en bloedvaten, waaronder mensen met diabetes, aan te passen. Thans bestaat deze uit een medicijn als een beta-blokker, gebruik van aspirine, een cholesterol verlagend middel, en goede behandeling van hoge bloeddruk. Aan deze effectieve behandeling dient op grond van de voorliggende gegevens behandeling met de ACE-remmer ramipril in een dosering van 1dd 10 mg te worden toegevoegd.


L.U.: Jul 7, 2009

• < Vorige
• Volgende >